Blanco evaluatieinstrument
Patient
Ingevuld op
/
/
1. Communicatie
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Anderstalig
Dialect
Afasie
Hoorproblemen
Spraakproblemen
Gebruik telecommunicatie
Individuele aandachtspunten
2. Woon-en leefomstandigheden
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Hygiënische toestand patiënt
Hygiënische toestand woning
Comfort woning
Veiligheid woning
Toegankelijkheid woning
Doorgankelijkheid woning
Bruikbaarheid woning
Huisdieren
Individuele aandachtspunten
3.1. Medische verzorging
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Controle parameters
Observatie
Medicatie verzorgingsmateriaal :
• Aanschaf
• Klaarzetten/Pillendoos?
• Innemen/Gebruiken
• Overige...
Allergische reacties
Individuele aandachtspunten
3.2. Hygiënische verzorging
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Wassen :
• Locatie
• Tijdstip
• Frequentie
Haar- en baardverzorging
Hand- en voetverzorging
Tand- en mondverzorging
Prothesen
Kleding :
• Aantrekken
• Uittrekken
Voetbekleding :
• Aantrekken
• Uittrekken
Incontinentie
Zorg dragen voor menstruatie
Individuele aandachtspunten
3.3. Mobiliteit
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Transfer :
• In zit
• In lig
Verplaatsen :
• Binnen
• Buiten
◊ Met vervoermiddel
◊ Zonder vervoermiddel
Valpreventie
Tilprotocol
Individuele aandachtspunten
4. Huishoudelijke ondersteuning
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Bereiding :
• Ontbijt
• Warme maaltijd
• Avondmaal
Vaat doen
Bediening huishoudapp.
Onderhoud woning / keuken
Onderhoud tuin
Verwijderen afval
Wassen / drogen kleding
Strijken
Boodschappen doen
Administratieve verrichtingen
Financiële verrichtingen
Individuele aandachtspunten
5. Psychologische ondersteuning
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Begripsvermogen / communicatiemogelijkheden
Bewustzijn
Geheugen
Oriëntatie in tijd
Oriëntatie in ruimte
Handelingen / gedragingen
Stemming
Inzicht in ziekte / problematiek
Nood aan extra professionele begeleiding
Indiv. aandachtspunten
Decorum :
• Sociale regels toepassen
• Aangaan / onderhouden
◊ Sociale relaties
◊ Familiale relaties
◊ Relaties medebewoners
6. (Ped)agogische ondersteuning
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
School :
• Aanwezigheid
• Huiswerk
• Leerproblemen
Werk
Recreatie: deelname aan activiteiten :
• Binnenhuis
• Buitenhuis
Eventuele bezoekregeling(en)
Problematische handelingen of gedragingen
Verslavingsproblematiek
Nood aan extra professionele begeleiding
Individule aandachtspunten
7. Sociale ondersteuning
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Naaste familie
Verre familie
Vrienden
Persoonlijke verzorgers en assistenten (incl. vrijwilligers)
• Aan huis
• Buitenhuis
Hulpverleners in de gezondheidszorg
• Aan huis
• Buitenhuis
Individuele aandachtspunten
8.1. Financiële ondersteuning
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Vergoedingen / tussenkomsten
nationaal, provinciaal, gemeentelijk
Hulp aan bejaarden
Kankerfonds
Kine: tussenkomst voor zware pathologieën
Mantelzorgtoelage
Parkeerkaart
Sociaal telefoontarief
Vermindering Kabel TV
Vlaams Fonds
WIGW-Statuut
Zorgverzekering
Tussenkomst voor incontinentiemateriaal
Tussenkomst voor palliatieve zorg
Tussenkomst voor rolstoel
Tussenkomst voor prothesen
Tussenkomst voor medische kosten, medicatie
Tussenkomst voor water / elektriciteit
Tussenkomst voor vuilniszakken
Tussenkomst voor ............
8.2. Hulpmiddelen: producten en technologie
voor persoonlijk gebruik dagelijks leven
-
±
+
NVT
Item
Bijkomende opmerkingen
Slapen / Rusten
• Speciale matras (gel, vezel)
• Decubitusmateriaal
• Bed / zijsponden
• Bedtafel
• Bedverhoger
• Oprichter
• Rugsteun
• Fixatiegordel
• Overige ...
Verplaatsen
• Tillift
• Rolstoel
• Gaankader
• Vierpikkel / kruk
• Wandelstok
• Overige ...
Toiletbezoek / incontinentie :
• Sonde / stoma
• Urinaal / bedpan
• WC-stoel
• WC-verhoger
• Grijpstaven
• Incontinentiemateriaal
(onderleggers, luiers,
conveen, broekjes)
• Overige ...
Specifieke hulpmiddelen :
• Eten
• Kleden
• Vrijetijdsbesteding
• Overige ...
• Specifieke hulpmiddelen
voor ziekte of aandoening
9. Bijkomende aandachtspunten
