Registratie Volgnummer jjjj/mm/dd/LI-nnn

Met de steun van de provincie Limburg.
De gegevens worden anoniem ter beschikking gesteld van het
Vlaams Meldpunt (078/15 15 70)

Melding

Datum (dd/mm/jjjj) *	/ /


Contactwijze	telefonisch e-mail schriftelijk fax bezoek andere

Melder-soort *	hulpverlener -- slachtoffer zelf -- ander
Indien de melder niet het slachtoffer is, vul dan hieronder de gegevens van de melder in.
Naam en voornaam
Discipline (indien hulpverlener)
Adres
Postcode en gemeente
Telefoon
Email

Relatie met slachtoffer *	partner ex-partner zoon dochter schoonzoon schoondochter familielid hulpverlener politie huisvriend andere anoniem

Relatiedetail

Slachtoffer

Pleger

Mis(be)handeling

Hulp

Mantelzorgers

Zijn er mantelzorgers aanwezig?	ja nee onbekend
Details over mantelzorgers (wie, ...)
Zijn er andere contactpersonen aanwezig?	ja nee onbekend
Details over deze contactpersonen (wie, ...)